お申し込み
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第６８回冬季特講・特訓 申込シート
◎ 受講希望日にチェックしてください。 （最低６クラス以上何クラスでも可）
12/22
12/23
12/24
12/25
12/26
12/27
Ａ 10：00〜12：00
A
A
A
A
A
A
Ｂ 12：00〜14：00
B
B
B
B
B
B
Ｃ 14：00〜16：00
C
C
C
C
C
C
1/4
1/5
1/6
Ａ 10：00〜12：00
A
A
A
Ｂ 12：00〜14：00
B
B
B
Ｃ 14：00〜16：00
C
C
C
※受講者
受講者氏名
（ふりがな）
（姓）
（名）
受講者氏名
（漢字）
（姓）
（名）
保護者氏名
学校・学年
職業・所属
郵便番号（〒）
-
住所
電話番号
-
-
メールアドレス
今回の受講
初参加
以前に参加したことがある
通学生
通信生
※メッセージやお子様の現状などについて、自由にお書き下さい。 （参考と致します）
備考
※ご紹介者がいる場合は、その方の氏名をお書き下さい。
紹介者氏名
様